Los trastornos alimentarios incluyen la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno por atracón (TPA) y sus variantes. Todos los trastornos alimentarios comparten la psicopatología básica de la sobrevaloración del peso, la forma física y su control. Las pacientes con trastornos alimentarios suelen temer perder el control y ser incapaces de dejar de comer. El trastorno suele comenzar en la adolescencia, pero a menudo se prolongan hasta la edad adulta, y se asocian a una elevada tasa de multimorbilidad y a un aumento de la mortalidad. Estudios recientes señalan que es probable que los distintos TCA tengan diferentes vías metabólicas, dependiendo de las variaciones biológicas individuales, como la sensibilidad a la insulina, las elecciones dietéticas y el microbioma.
En contraste con otros trastornos mentales, las descripciones históricas de los trastornos alimentarios han sido escasas y las presentaciones han cambiado significativamente con el tiempo. El primer registro médico de un paciente que se auto sometió a inanición por razones psicológicas se realizó en 1689 en Inglaterra. El término anorexia nerviosa se introdujo casi 200 años después, en 1874, pero seguía siendo una afección muy rara y, por lo tanto, poco estudiada. En la década de 1960, el miedo mórbido a la gordura se describió como una característica fundamental del trastorno, que se consideraba un síndrome ligado a la cultura que afectaba principalmente a las mujeres jóvenes de las clases sociales más altas de los países occidentales. En la actualidad se han multiplicado los casos en todo el mundo y los estudios epidemiológicos estiman unas tasas de prevalencia de los TCA de entre el 0,4% y el 1% en los países occidentales.
Hasta la fecha los factores psicológicos sociales e individuales se consideran más importantes que los factores biológicos relacionados con el tipo de dieta frente a los TCA. Por esta razón, las diversas formas de tratamiento psicológico no han entrado a discutir detalles de la dieta, salvo la necesidad de comer regularmente y de recuperar el peso en el caso de pacientes desnutridos. De hecho, los programas de realimentación de los hospitales siguen las pautas dietéticas nacionales, incluyen alimentos procesados de larga duración por razones prácticas y se basan en la premisa de la no evitación de ninguna categoría de alimento incluidos alimentos ultraprocesados, ricos en azúcares y grasas. La experiencia clínica sugiere sin embargo, que los pacientes con TCA consumen una gran cantidad de alimentos ultraprocesados; como los cereales y los productos dietéticos, como las bebidas sin calorías, lo cual puede estar indirectamente relacionado con la aparición y mantenimiento de estos trastornos según algunos autores.
Otro factor que se ha estudiado en relación a los TCA es el impacto de las dietas y la industria del fitness. En la actualidad, hacer dieta se ha convertido en algo habitual en las sociedades occidentales: un reciente estudio poblacional de gran tamaño realizado en Noruega reveló que el 58,8% de las mujeres estaban insatisfechas con su peso, y el 54,1% de las mujeres declararon estar a dieta. Otro estudio poblacional de gran tamaño realizado en los Países Bajos reveló que hacer dieta y tener miedo a ganar peso es algo habitual en las mujeres a lo largo de toda su vida, aunque también lo es en un número considerable de hombres. En el caso de las mujeres el miedo al aumento de peso es más frecuente en las edades entre 16 y 25 años (73,2%-74,3%), a pesar de que este grupo de edad es el menos propenso a tener sobrepeso. Esto es una bandera roja para el inicio de los trastornos alimentarios.
Cabe destacar que aproximadamente 10 veces más mujeres (12,5%) que hombres (1,5%) declararon tener un miedo extremo a ganar peso, lo que coincide con las diferencias de género en los trastornos alimentarios. Algunas hipótesis argumentan que hacer dieta en un entorno obesogénico es una estrategia adaptativa de las mujeres y hombres que se acercan a la edad reproductiva para maximizar su atractivo. Sin embargo, aunque hacer dieta es muy común, son necesarios factores de vulnerabilidad adicionales para el desarrollo de los trastornos alimentarios.
Evolución de los patrones dietéticos y su relación con los TCA
Cabe preguntarse qué factores han cambiado en la sociedad durante los últimos años para explicar el aumento de la prevalencia y el cambio en la presentación de los trastornos alimentarios. Aunque históricamente, se planteó la hipótesis de que los trastornos alimentarios se desarrollan en sociedades que valoran la delgadez. Sin embargo y pese a que este ha podido ser un factor muy influyente, no podemos obviar las crecientes tendencias mundiales de los trastornos alimentarios en paralelo con la industrialización y la urbanización, junto con el creciente dominio del procesamiento industrial de alimentos.
En este sentido, el cambio más notable de los últimos 50 años ha sido el cambio en el consumo de alimentos y en los patrones dietéticos de la población en su conjunto. Esto ha venido marcado por las directrices dietéticas que desde 1977 en EEUU han fomentado el consumo del 50%-60% de las calorías procedentes de los hidratos de carbono y ha recomendado a su vez la reducción de las grasas saturadas, sustituyéndolas por aceites vegetales. Esto se ha visto reforzado a su vez por la industria alimentaria que ha promocionado productos "saludables" bajos en grasas, con una mayor proporción de azúcares añadidos, aditivos, emulsionantes y grasas trans. Por otra parte la aceleración de las técnicas de la ciencia de los alimentos en la década de 1980 permitió la invención de una nueva gama de productos apetecibles con una larga vida útil y elaborados con ingredientes y aditivos baratos. Tendencia que ya no solo se limita a países ricos, sino que está cada vez más presente en países de rentas más bajas.
Desde un punto de vista económico, el azúcar en sus diversas formas, así como los hidratos de carbono procedentes de los cereales o del maíz, son menos costosos que las proteínas o las grasas, lo que ha favorecido la incorporación de estos alimentos a productos alimenticios procesados que maximizan los beneficios. Esto ha llevado al consumo masivo de alimentos ultraprocesados que han sido despojados de sus nutrientes naturales y que han sido sustituidos por aditivos alimentarios. Los estudios muestran un crecimiento exponencial del consumo de productos ultraprocesados y confirman que dichos productos han ido desplazando gradualmente a los alimentos no procesados o mínimamente procesados y a los platos y comidas recién preparados. Las investigaciones sugieren que en los países de ingresos altos, más de la mitad de los alimentos consumidos son ultraprocesados para la mayoría de los grupos de edad, incluida la infancia. Estos cambios en el entorno alimentario han provocado un aumento espectacular de la obesidad y de las enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con ella, sobre todo la diabetes y el síndrome metabólico, así como una mayor prevalencia de los TCA.
En general, los alimentos ultraprocesados tienen un alto contenido en azúcares y grasas y un bajo contenido en proteínas, fibra y otros nutrientes naturales. El ultraprocesamiento es mucho más que un simple aumento del contenido de azúcar: también ha modificado otros componentes de los alimentos de consumo generalizado y ha dado lugar a un aumento de la ingesta de sustancias que no se encuentran, o sólo existen, en pequeñas cantidades en la naturaleza. Las grasas animales por ejemplo, han sido sustituidas por aceites vegetales industriales y grasas trans, que han demostrado ser proinflamatorias y perjudicar la regulación del apetito. Los aceites vegetales se han promocionado como alternativas más saludables a las grasas saturadas, ya que pueden reducir los niveles de colesterol; en consecuencia, su consumo ha aumentado drásticamente en todo el mundo. Los aceites vegetales sin embargo, tienen un alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados omega-6, cuya ingesta ha sido históricamente baja en la dieta humana. Hasta principios del siglo XX, la proporción de ingesta de omega-6: omega-3 era de 1:1, y ha aumentado a 20:1 en la dieta occidental en paralelo a la epidemia de obesidad. Los trabajos experimentales demuestran que el ácido linoleico (de la serie omega -6) es tóxico para las bacterias beneficiosas del intestino, lo que podría explicar por qué el aumento de la proporción entre omega-6 y omega-3 se ha relacionado con la inflamación y los trastornos metabólicos, así como con la depresión y los trastornos alimentarios.
La fabricación de alimentos también ha dado lugar a un aumento constante del consumo de aditivos alimentarios. Actualmente, la Unión Europea ha aprobado 1400 moléculas como aditivos alimentarios. Estos no existían en la dieta humana antes de la introducción de los alimentos ultraprocesados. Las consecuencias metabólicas de estos aditivos son poco conocidas y lo que se conoce hasta ahora muestra consecuencias adversas sobre la salud. En este sentido un estudio reciente ha demostrado que el propionato, un aditivo alimentario muy utilizado para evitar el moho en los productos horneados, la carne reconstituida y los productos lácteos, provoca resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, tanto en animales como en humanos.
Los emulsionantes y las enzimas, como la transglutaminasa, se añaden para prolongar la vida útil o mejorar la consistencia, la textura y la palatabilidad de los alimentos en una serie de productos, como los productos lácteos bajos en grasa, la carne reconstituida y los cereales. Los experimentos con animales han demostrado que los emulsionantes dañan la estructura de la mucosa que protege la pared intestinal y desencadenan la inflamación y el síndrome metabólico/obesidad a través del cambio de la microbiota. Esto es relevante para los pacientes con trastornos alimentarios, que a menudo utilizan productos bajos en grasa en un intento de controlar su ingesta de calorías y que a menudo informan de molestias abdominales, como el síndrome del intestino irritable. Las transglutaminasas también se asocian con los trastornos autoinmunes. Esto necesita ser explorado más a fondo, ya que estudios recientes han demostrado una mayor tasa de trastornos autoinmunes entre aquellos con trastornos alimentarios.
Otro gran problema lo constituyen los edulcorantes artificiales, los cuales se han introducido en los alimentos modernos desde la década de 1980. La industria dietética los ha promovido en gran medida y los organismos médicos los han respaldado como alternativas "más saludables" al azúcar para ayudar a prevenir el aumento de peso y controlar la diabetes. Un estudio reciente realizado en EE.UU. demostró que el 25,1% de los niños y el 41,4% de los adultos consumían estos productos (el 80% lo hacía a diario). Se ha demostrado que los edulcorantes artificiales inducen la intolerancia a la glucosa al alterar funcionalmente el microbioma intestinal. Además, también afectan a múltiples vías cerebrales, incluidas las relacionadas con el sueño y el apetito. Las pacientes con trastornos alimentarios suelen consumir grandes cantidades de bebidas dietéticas, lo que sugiere un mayor deseo de sabor dulce, pero esto puede tener consecuencias metabólicas negativas, lo que puede exacerbar aún más los trastornos alimentarios. En circunstancias normales, los mecanismos del cuerpo evitan que se coma en exceso o en defecto. Sin embargo, los edulcorantes no nutritivos, que no se encuentran en la naturaleza, y las combinaciones de azúcares y grasas, pueden anular las señales metabólicas, lo que da lugar a sobrealimentación. Además, el uso de edulcorantes no calóricos altera la capacidad del cerebro para estimar con precisión el valor energético de los alimentos.
Efectos sobre el apetito de los alimentos ultraprocesados
En experimentos con animales se ha demostrado que una dieta basada en alimentos típicos de cafetería para humanos (p. ej., galletas, cereales, queso, carnes procesadas, galletas saladas, todos ellos ricos en azúcares, aceites vegetales y aditivos) provocaban hiperfagia voluntaria (aumento sensación de apetito), aumento de peso, prediabetes y elevados niveles de glucosa, insulina y ácidos grasos no esterificados, acompañados de una disminución de la tolerancia a la insulina. Además, producían una inflamación crónica del hígado y los tejidos adiposos y una distorsión de la arquitectura de los islotes pancreáticos. Esto no ocurre cuando se sigue una dieta rica en grasas saludables, proteína moderada y fibra, ya que esto reduce la ingesta de alimentos y ayuda a mantener el peso, ayudando a mantener activo el mecanismo de autorregulación, que se deteriora con la dieta ultraprocesada. Esta dieta tiene además un profundo impacto en el microbioma intestinal, que, a su vez, puede estar asociado con importantes características del síndrome metabólico. Recordemos que la microbiota intestinal no sólo influye en el metabolismo del huésped, sino que también puede afectar a la función cerebral y al comportamiento a través del eje microbiota-intestino-cerebro. El microbioma está influenciado por factores ambientales más que genéticos, y esto incluye el entorno alimentario. Estos hallazgos pueden explicar por qué algunas personas desarrollan ciertos trastornos metabólicos o alimentarios en el entorno alimentario moderno, mientras que otras no.
Los alimentos ultraprocesados favorecen la sobrealimentación al alterar múltiples mecanismos endocrinos y neurobiológicos. Esto aumenta el riesgo de padecer sobrepeso u obesidad, lo que a su vez aumenta el miedo a ganar peso. Se puede argumentar que las personas con trastornos alimentarios intentan sustituir un mecanismo automático para asegurar el mantenimiento del peso normal por un esfuerzo consciente, siguiendo los mensajes de salud del entorno, que fomentan la reducción de la ingesta de grasas, el recuento de calorías y el ejercicio. Desgraciadamente, ninguna de estas estrategias es eficaz, y siguen impulsando la alimentación desordenada y las preocupaciones.
Desde la introducción de los alimentos ultraprocesados, la mayoría de la población come en exceso y presenta un aumento de la inflamación de bajo grado que se observa en los trastornos metabólicos humanos. El consumo excesivo de alimentos afecta hoy en día aproximadamente al 80% de la población. Estudios han confirmado que las personas consumen 500 kcal/d en exceso de carbohidratos y grasas cuando se les somete a una dieta ultraprocesada, en comparación con una mínimamente procesada, ocasionando profundos cambios en los parámetros metabólicos. Esto demuestra que el consumo excesivo de alimentos ultraprocesados está impulsando los TCA biológicamente y no solo psicológicamente como hasta ahora se creía.
Finalmente, el sobreconsumo alimentario se suele considerar un fallo individual, pese a desarrollarse en un contexto de amplia disponibilidad de alimentos hipercalóricos. Sin embargo, décadas de directrices que promueven la reducción de la ingesta de calorías y el aumento del ejercicio han sido ineficaces para detener la epidemia de obesidad, a pesar de que este mensaje se amplifica con la publicidad en los supermercados, en la televisión, en las revistas y también en las escuelas y los hospitales. Los productos bajos en grasas y calorías se han vuelto omnipresentes, y son recomendados y vistos como la opción saludable por la población, pero es evidente que no han detenido la epidemia de obesidad.
Recomendaciones actuales vs nuevas miradas frente al tratamiento de los TCA
Los tratamientos psicológicos actuales de los TCA proponen una alimentación regular (de 4 a 6 veces al día) como componente esencial del tratamiento para reducir los atracones y las purgas. Sin embargo, es probable que si el o la paciente sigue consumiendo alimentos ultraprocesados (que es lo que suele ocurrir), aumente el riesgo de hambre continua, aumento de peso y mayor deterioro de los parámetros metabólicos, lo que a su vez impulsa la psicopatología.
El tratamiento psicológico debe por tanto integrar las consecuencias biológicas de la dieta del paciente con un enfoque personalizado que determine individualmente la composición óptima de dicha dieta. Debe eliminar también los alimentos ultraprocesados y reducir el azúcar y los hidratos de carbono, al tiempo que aumente los alimentos naturales ricos en grasas y con proteínas moderadas. Este enfoque ofrecería al paciente una solución sostenible para mantener un peso óptimo sin riesgo de aumento de peso. También podría ayudar a desafiar la fobia a la grasa y a reducir los síntomas abdominales. Este cambio dietético también puede ayudar a mejorar la depresión comórbida, que es muy común en los trastornos alimentarios. El riesgo de aumento de la preocupación del paciente por las nuevas reglas dietéticas puede gestionarse a través de la psicoeducación y el fomento de las comidas familiares recién preparadas y caseras, que han demostrado ser protectoras tanto de los trastornos alimentarios como de la obesidad.
Teniendo esto en cuenta, las pruebas sugieren firmemente que la adopción de una dieta baja en carbohidratos sería beneficiosa para los pacientes con trastornos alimentarios ya que ayudaría a lograr un control estable de la glucosa, estabilizaría la saciedad y el apetito, y reduciría el riesgo de complicaciones (tanto en términos de aumento de peso como de daño microvascular). También ayudaría a reducir las fluctuaciones de glucosa relacionadas con las actividades deportivas, lo que tendría beneficios adicionales para la salud física y mental.
REFERENCIAS
- Ayton A, Ibrahim A. The Western diet: a blind spot of eating disorder research?-a narrative review and recommendations for treatment and research. Nutr Rev. 2020;78(7):579-596.